大连市XXX区劳动争议仲裁委员会:
你委受理 诉 一案,依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十四条之规定,特委托下列人员为我方代理人:
1、姓名 性别 年龄 职务 律师 工作单位 辽宁同城律师事务所 联系电话
住所 邮政编码
2、姓名 性别 年龄 职务 律师 工作单位 辽宁同城律师事务所 联系电话
住所 邮政编码
委托事项和权限如下:
代为参加仲裁,代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求,进行和解、调解,提起反申请,代签法律文书、代为提起诉讼等
委 托 人: (签字或盖章)
受委托人: (签字或盖章)
年 月 日
注:本委托书一式三份,一份在接到受理通知书或应诉通知书向劳动争议仲裁委员会提交,一份委托人留存,一份交受委托人。